附件1 | 二、增加准驾车型样表 | |||||||||||||||||||||||||||||||
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
受理岗签字签章 | 档案编号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
申请人信息 | 姓名 | 张三 | 性别 | 男 | 出生日期 | 19810101 | 国籍 | 中国 | ||||||||||||||||||||||||
身份证明名称 | 身份证 | 号码 | 3 | 5 | 0 | 1 | 0 | 2 | 1 | 9 | 8 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 4 | 3 | 2 | 1 | 贴一寸彩色照片 | |||||||||||
号码 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
邮寄地址 | 福建省福州市鼓楼区省府路1号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
固定电话 | 88000000 | 电子信箱 | ||||||||||||||||||||||||||||||
移动电话 | 13905010××× | 邮政编码 | 350101 | |||||||||||||||||||||||||||||
申请业务种类 | □初次申领 | 申请的准驾车型代号 | C1 | 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写所持驾驶证种类: | ||||||||||||||||||||||||||||
□增加准驾车型√ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
□持军警驾驶证申领 | □军队驾驶证 □武警驾驶证 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□持境外驾驶证申领 | □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 | 换证时无法提交居住、暂住证明原因: | |||||||||||||||||||||||||||||||
□达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 | 申请的准驾车型代号 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□信息变化换证 | 变更事项 | 变更内容 | ||||||||||||||||||||||||||||||
□补证 | 原 因 | □丢失 □其他 | ||||||||||||||||||||||||||||||
□注销 | □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
□注销恢复 | 准驾车型代号 | □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年 | ||||||||||||||||||||||||||||||
□延期换证 □延期提交身体条件证明 | □服兵役 □出国(境) □其他 | |||||||||||||||||||||||||||||||
申请方式 | √ □本人申请 □监护人申请 □委托 代理申请 | |||||||||||||||||||||||||||||||
委托代理人 监护人信息 | 代理人/监护人姓名 | 身份证明名称 | 身份证明号 码 | |||||||||||||||||||||||||||||
联系地址 | 联系电话 | |||||||||||||||||||||||||||||||
申告的义务和内容 | 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: | 申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。 | ||||||||||||||||||||||||||||||
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病; | 申请人签字:张三 (由本人亲笔签名) | |||||||||||||||||||||||||||||||
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
四、被吊销机动车驾驶证未满两年; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证; | 2010年03月 01日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
六、驾驶许可依法被撤销未满三年; | 代理人/监护人签字: | |||||||||||||||||||||||||||||||
七、机动车驾驶证被暂扣; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||
填 表 说 明 | ||||||
一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改; 二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”; 三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中: 1、“身份证明名称”,属于居民的,填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码,在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码;属于香港、澳门特别行政区居民的,填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码;属于台湾地区居民的,填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码;属于华侨的,填写“中华人民共和国护照”和证件号码;属于外国人的,填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码;属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。 2、“邮寄地址”,填写可以通过邮寄送达的地址。 3、“电子信箱”,填写接收电子邮件的地址,尚未申请电子信箱的可以不填写。 四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写: 1、属于申领机动车驾驶证的,在申领种类前的“□”内划“√”,填写申领栏中申请的“准驾车型代号”;属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的,还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。 2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的,先选择具体的业务种类,再选择原因,并在“□”内划“√”,对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的,填写申请的“准驾车型代号”。 五、委托他人或者监护人代理的业务,由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告,并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。 |