福建省闽亚建材有限公司“2.28”

一般高处坠落事故调查报告

2024年2月28日14时10分许，在荆溪镇永丰社区福建省闽亚建材有限公司内，外来作业人员在进行拆除水泥罐外围彩钢板作业时发生一起高处坠落事故，造成一名人员死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，闽侯县人民政府于2024年3月6日成立了由县应急管理局牵头，公安局、总工会、住建局、长乐区应急局组成的福建省闽亚建材有限公司“2.28”一般高处坠落事故调查组，荆溪镇人民政府为协查单位，同时邀请县纪委监委派员参加。调查组依照法定程序，对本起事故展开了调查，并委托有关专家对事故进行技术分析。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位概况

1.福建省闽亚建材实业有限公司（以下简称“闽亚公司”），统一社会信用代码：91350121095519154D；成立时间：2014年3月26日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：罗*；注册地址：福建省福州市闽侯县荆溪镇永丰村杜坞沥青专用线旁；经营范围：一般项目：水泥制品制造；水泥制品销售；非金属矿及制品销售；金属材料销售；金属结构销售；建筑用钢筋产品销售；建筑材料生产专用机械制造；建筑材料销售；电子产品销售；五金产品批发；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.福建领行钢结构工程有限公司（以下简称“领行公司”），统一社会信用代码：91350182MA8U5E4699；成立时间：2021年10月22日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：余*军；注册地址：福建省福州市长乐区鹤上镇钢贸物流园区内长乐钢材市场B区7-2；经营范围：一般项目：金属结构制造；工业工程设计服务；工业设计服务；对外承包工程；工程管理服务；建筑用钢筋产品销售；金属结构销售；新型膜材料制造；新型膜材料销售；普通机械设备安装服务；金属工具制造；铸造用造型材料生产；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；建筑材料销售；新型金属功能材料销售；轻质建筑材料销售；金属材料销售；建筑装饰材料销售；集装箱维修；集装箱销售；集装箱制造；金属制品研发；金属制品销售；金属制品修理；金属材料制造；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；交通设施维修；交通安全、管制专用设备制造；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；轴承钢材产品生产；门窗制造加工；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；建筑用金属配件制造；建筑用金属配件销售；新材料技术研发；雨棚销售；钢压延加工；金属切削加工服务；有色金属合金制造；有色金属合金销售；有色金属压延加工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

许可项目：建设工程设计；施工专业作业；特种设备安装改造修理；建筑用钢筋产品生产；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）

（二）现场勘察情况

1.公安机关现场勘验情况：现场位于闽侯县荆溪镇闽亚建材实业有限公司内，现场南侧为昌福线铁路，现场西侧为杜坞火车站，现场东侧为牛远亭自然村，现场北侧为山地。中心现场位于闽侯县荆溪镇闽亚建材实业有限公司内东侧的水泥搅拌罐区，在水泥搅拌罐东侧底部地面，见一中年男性死者，俯卧于地面，身着深蓝色工装，身上绑有橙色安全绳，安全绳扣固定在安全绳上。在尸体东侧地面上，见散落的水泥罐外立面铁皮及木板一块，木板长192cm，宽92cm。在尸体位置东北侧见一高空作业吊篮，吊篮南侧平台区域见木板脱落，吊篮由现场北侧一部车牌为闽DE9936的吊车控制。

2.专家现场勘察记录：事发时拆除生产线绿色环保外包装彩钢板为1＃生产线15.5米以上水泥罐外围封闭的彩钢板土墙面，长12.3米、宽11.8米、高20.32米；拆除作业时使用的吊篮系采用型钢焊接制作，吊篮长11米、宽1.1米、高1.2米，吊篮底部铺设胶合板作为脚手板，吊篮左侧脚手板滑脱后形成两个长0.95米、宽0.74米的孔洞。

（三）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者邹*棋，男，汉族，1975年*月*日出生，身份证号码：5137**********369X，户籍地址四川省平昌县***，系拆除现场的作业工人，经查询特种作业操作证查询平台邹*棋未持有特种作业操作证。

二、事故发生经过及善后处置情况

（一）基本情况及事故发生经过

因福州港口后方铁路建设需要，闽亚公司部分厂区涉及拆迁，需将位于厂区东侧搅拌楼的4个水泥罐及其下部生产线的钢构外包装拆除后，向北位移18米左右重新安装。经中间人介绍，闽亚公司采购部经理余*与领行公司工作人员余*红取得联系。2024年2月25日，闽亚公司与领行公司签订《外来人员安全协议书》；2月26日，闽亚公司与领行公司签订《钢结构工程承包合同》。

2024年2月28日上午7时许，余*红通知住在领行公司宿舍内的工人吴*书、邹*棋、徐*超三人前往闽亚公司进行拆除作业，邹*棋叫来打零工的龙*才共同前往作业，由徐*超驾驶领行公司所有的闽A28Q1U车辆，从领行公司的宿舍载邹*棋、龙*才、吴*书到达闽亚公司。上午8时许，余*红联系的吊车驾驶员谭*良驾驶吊车闽DE9936先行到达闽亚公司，上午9时许，余*红、汪*琼二人也到达闽亚公司，与闽亚公司员工江*缺交接完随即离开。邹*棋即与现场工人开始生产线搅拌楼外墙拆除作业。谭*良负责操作吊车，使用吊篮将人员吊到指定高度进行作业。邹*棋、吴*书站在吊篮内部，待吊车将吊篮上升到指定区域，两人便开始拆除生产线搅拌楼外墙彩钢板，拆除下来的彩钢板用绳子固定并通过滑轮下放至地面，徐*超、龙*才二人在地面负责搬运拆除下来的彩钢板。

当天下午14时10分许，吴*书和邹*棋在距地面20米左右的吊篮上拆除彩钢板，吴*书准备用绳子和滑轮将彩钢板下放至地面，在转身去拿绳子时，听到邹*棋所处位置底部木板传来异响，回头发现邹*棋已经从吊篮坠落至地面。吴*书立即通过对讲机让谭*良将吊篮下落到地面。14时16分，徐*超拨打了120急救电话。14时33分，徐*超拨打110报警电话。120急救人员到场对邹*棋实施抢救，后宣布邹*棋已无生命体征。荆溪镇人民政府相关领导、工作人员、派出所民警等第一时间到场处置，同时协调开展善后处置工作。

（二）善后处置情况

事故发生后，领行公司的余*红、汪*琼等人带领死者邹*棋的家属与闽亚公司协商善后事宜，双方产生分歧。

领行公司的余*红称，其代表领行公司与闽亚公司签订生产线绿色环保外包装工程的安装合同，前期洽谈时包含生产线搅拌楼外墙拆除及安装，但由于双方就拆除工程报价（47.39元/每平方）没有谈拢，故领行公司只承包了安装工程（105.56元/每平方）并于2月26日与闽亚公司签订《钢结构工程承包合同》。2月28日当天拆除作业现场的工人不是领行公司指派，而是余*红介绍给闽亚公司开展外墙拆除作业的，死者邹*棋亦不是领行公司员工，而是闽亚公司委派的现场管理人员。

闽亚公司称，生产线绿色环保外包装工程包含拆除与安装，是一个整体工程，《钢结构工程承包合同》中每平方单价105元是整体的均价，同时闽亚公司未委托领行公司为闽亚公司聘请任何人，也没有聘请、委派邹*棋为现场管理人员。《钢结构工程承包合同》第二条第4点中提及“现场所需场地和安放场地等由甲方提供，委派邹*棋同志为现场管理员代表”是合同格式，邹*棋的名字是领行公司人员填写的，双方事先没有约定委派谁为现场管理人员。

目前，各方未就善后赔偿事宜达成一致意见，将进一步通过民事诉讼途径解决。

三、事故原因分析与性质认定

（一）事故争议焦点综合分析

闽亚公司认为本案的拆除工作系领行公司负责完成，死者邹*棋为领行公司员工；领行公司认为拆除工作不是其负责的，邹*棋系其介绍给闽亚公司担任现场管理人员。针对双方争议的焦点，调查组分析及认定如下：

领行公司员工徐*超在调查笔录中陈述：“我是固定工人，但没有签署劳动合同，每个月工资一万元，预计在每月二十号左右通过银行卡进行发放”；“2月28日当天余*红到我宿舍门口让我跟邹*棋到闽亚公司工作，我开着领行公司的车（闽A28Q1U）载邹*棋、龙*才、吴*书到闽亚公司进行工作，余*红知道我开公司的车”；“我是领行公司的固定员工，公司外派我到闽亚公司上班，没有另外工资”。现场工人吴*书在调查笔录中陈述：“我和邹*棋住在工厂宿舍，我住在四楼，邹*棋住在三楼，徐*超住在工厂内”；“2024年2月28日早上七点左右，在领行公司工厂内，余*红通知我和邹*棋一起外出工作”；“工资一天400元，按天计算，余*红安排我去工作，由余*红结算”。以上笔录证实，事发当天的2024年2月28日上午7时许，余*红通知住在领行公司宿舍内的工人吴*书、邹*棋、徐*超三人前往闽亚公司作业，并由徐*超驾驶领行公司所有的闽A28Q1U车辆载邹*棋、吴*书等人到达闽亚公司，上述人员中，余*红及徐*超共同确认徐*超系领行公司的员工。上午8时许，余*红联系的吊车驾驶员谭*良驾驶闽DE9936吊车到达闽亚公司。上午9时许，领行公司的余*红、汪*琼二人到达闽亚公司，与闽亚公司员工江*缺交接完随即离开，留在现场的邹*棋等人即开始拆除工作。结合调查组向中国平安财产保险股份有限公司调取的领行公司于2023年12月16日在该保险公司购买的保单号为10455023902315347836的团体意外险材料，材料显示邹*棋、吴*书、徐*超三人均作为领行公司的员工体现在被保险人清单内。2024年1月5日至2月27日，领行公司先后6次变更被保险人，均未将邹*棋移出被保险人清单，邹*棋至今仍在被保险人的清单中。本次事故发生后，领行公司文员汪*琼于2月28日15时27分拨打平安保险电话报案，申请为邹*棋出险理赔，申请理由为人员工作期间意外高空坠落。根据以上情形，可认定邹*棋、徐*超等人在事发当天系受领行公司的指派到闽亚公司参与拆除工作，邹*棋系事发时拆除工作的从业人员。

关于拆除工作是否是领行公司负责完成的问题，领行公司提出双方所签的《钢结构工程承包合同》仅约定工程的安装，拆除工程不应由领行公司完成。调查组认为，《外来人员安全协议书》第一条“工作内容”中明确了闽亚公司的工作内容为“拆除”及“安装”，该协议书经双方公司盖章及领行公司的余春红签字，其内容对双方均有约束力。结合领行公司的余*红事发当天组织其员工徐*超，以及邹*棋、吴*书等人，并派出公司车辆将上述人员从其位于长乐的工厂运送至事发现场开展拆除工作的事实，可认定发生事故时的拆除工作系由领行公司负责完成，《钢结构工程承包合同》是否对拆除工作作出约定，不影响该事实的认定。余*红称邹*棋系其介绍给闽亚公司担任现场管理人员，其除个人陈述外未提供其他材料予以证实，也未得到闽亚公司的认可，故对余*红的该主张不予采信，调查组认定发生本次事故的拆除工作由领行公司负责完成。

综上，调查组根据已调查的在案材料进行综合分析，认定发生事故的拆除工作由领行公司完成，领行公司员工徐*超，以及吴*书、死者邹*棋等人系受领行公司的指派，作为从业人员参与事故发生时的拆除工作。

（二）事故直接原因

1.事故吊篮设备底部木板未固定，木板松动导致死者邹*棋随木板一同从吊篮上掉落，是导致本起事故发生的直接原因。

2.死者邹*棋未持有特种操作证从事高处作业，安全意识淡薄，对高空作业环境危险性认识不足，未按规定正确佩戴、使用安全带，不慎坠落，也是造成本起事故发生的直接原因。

（三）事故间接原因

1.领行公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，仅作口头提醒，未建立安全生产教育和培训档案，导致从业人员邹*棋安全意识淡薄、高处作业时未做好相关安全防护措施；对作业现场的安全管理不到位，聘请无证人员从事高处作业，未能发现并消除吊篮存在的生产安全事故隐患、制止作业人员邹*棋违规作业的行为，是导致事故发生的间接原因。

2.闽亚公司对外来作业人员的资质审核不到位，未对外来作业人员开展相关安全生产教育和培训，致使外来作业人员安全生产意识淡薄；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现并消除吊篮存在的生产安全事故隐患、制止邹*棋违规作业的行为，也是导致事故发生的间接原因。

（四）事故性质

经调查认定，该事故是一起因从业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。

四、对相关责任人员及单位的处理意见

（一）对相关责任人员的处理意见

1.邹*棋（死者），安全生产意识淡薄，未持有特种操作证从事高处作业，对高空作业环境危险性认识不足，未按规定正确佩戴、使用安全带，不慎从高处坠落，导致了事故的发生，对本事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.余*军，系领行公司法定代表人、主要负责人，未尽到安全生产主要负责人的管理职责，未建立本单位安全生产责任制，导致安全生产工作缺乏有效的管理；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的相关规定，鉴于余*军在本调查报告出具之前已经离世，建议免于追究责任。

3.杜*生，系闽亚公司总经理、主要负责人，在开展生产经营活动中，组织制定并实施本单位安全生产教育培训教育计划不部到位，未对外来作业人员开展安全教育培训；督促、检查本单位安全生产工作开展不到位，未能及时发现并消除作业人员未持证及作业现场的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的相关规定，对本事故的发生负有领导责任，建议由县应急局按规定予以行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理意见

1.福建领行钢结构工程有限公司，未落实企业安全生产责任，对从业人员安全生产教育和培训不到位，仅作口头提醒，未建立安全生产教育和培训档案，导致从业人员邹*棋安全意识淡薄、高处作业时未做好相关安全防护措施；建立安全并落实风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度不到位，未能及时发现并消除吊篮存在的生产安全事故隐患、制止邹*棋违规作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款、第四十一条第一款、第二款的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由闽侯县应急管理局按规定予以行政处罚。

2.福建省闽亚建材实业有限公司，对外来作业人员的资质审核不到位，未对外来作业人员开展相关安全生产教育和培训，致使外来作业人员安全生产意识淡薄；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现并消除吊篮存在的生产安全事故隐患、制止邹*棋违规作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十九条第二款的规定，对本起事故的发生负有责任，建议由闽侯县应急管理局按规定予以行政处罚。

五、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念，落实企业安全生产主体责任。福建省闽亚建材实业有限公司、福建领行钢结构工程有限公司要吸取本起事故教训，加强对从业人员的安全管理工作，教育和督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，提高作业人员的安全生产意识；认真开展安全风险辨识和安全隐患排查治理工作，加大作业现场的安全管理，及时发现并消除各类违章违规作业行为和各类事故隐患。切实落实安全生产主体责任，正确处理安全与利益的关系，以人为本，安全发展。

（二）认真组织开展安全检查,全面排查治理各类事故隐患。属地政府及有关部门要把安全检查作为安全生产工作的重要抓手,严防安全检查走过场。要完善和落实“党政同责、一岗双责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任，加强对辖区内生产经营单位执法和监督检查力度，督促企业落实主体责任，加大隐患排查力度，及时消除各类安全隐患，确保生产经营活动的安全。

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一般高处坠落事故调查组